Anmälan om arbetsskada

Om arbetsskadan

Uppgifter om dina skador, sjukdomar/besvär (t.ex. sjukskrivningsperiod, diagnos).
Datum när du har besökt vårdgivare, vårdgivarens namn, adress och telefonnummer.

Din anmälan kommer av säkerhetsskäl att avbrytas om du är inne på samma sida i mer än 60 minuter.

* obligatoriska fält

Har skadan orsakat sjukfrånvaro? * JaNej

Ange datum för sjukanmälan (åååå-mm-dd) *

Har du friskanmält dig? JaNej

Ange datum för friskanmälan (ååå-mm-dd) *

Har du sökt läkare på grund av skadan? * JaNej

Ange datum för ditt första läkarbesök (åååå-mm-dd) *

Ange diagnos *

Ange var du har behandlats *

Har du varit inlagd på sjukhus på grund av skadan? * JaNej

Ange den period som du var inlagd på sjukhus * Fr.o.m. (åååå-mm-dd) * T.o.m. (åååå-mm-dd) *

Välj typ av arbetsskada * OlycksfallArbetssjukdom

Var inträffade olyckan? * På min ordinarie arbetsplats
På annan plats
Vid färd i tjänsten
Vid färd till eller från arbetet

Ange var olyckan inträffade *

Vilket datum inträffade olyckan? (åååå-mm-dd) *

Vilket klockslag (tt:mm) inträffade olyckan? *

Under vilken tid skulle du ha arbetat den dagen olyckan inträffade? * Fr.o.m. klockan (tt:mm) * T.o.m klockan (tt:mm) *

Ange din årsinkomst vid sjukperiodens början

Nästa steg Det finns fel på inmatade värden

Du har valt att avbryta. De uppgifter du har lämnat kommer inte att sparas.

Vill du verkligen avbryta?